I. CONDICIONES DE LA VIVIENDA

1) La vivienda es:

            ‑ Alquilada

            ‑ De su propiedad

            ‑ De la familia

2) Accesibilidad en la vivienda

            ‑ Toda la casa se encuentra en una planta y carece de barreras

         ‑ La casa es de planta única, pero tiene escalones interiores u otras barreras

            ‑ La vivienda tiene 2 o más plantas.

3) Calefacción.

            ‑ Utiliza calefacción central

            ‑ Utiliza calefacción individual

            ‑ Utiliza radiadores individuales eléctricos o estufas de butano

            ‑ Utiliza brasero

            ‑ Utiliza chimenea o estufa de leña

            ‑ Utiliza otra fuente de calor ("glorias", aire caliente...)

            ‑ No utiliza ninguna.

4) Teléfono.

            ‑ Tiene

            ‑No tiene

5) Habitabilidad.

            ‑ Tiene humedades

            ‑ No tiene humedades

            ‑ Bien ventilada

            ‑ Insuficiente ventilación.

6) Instalación eléctrica.

            ‑ Es segura

          ‑ Presenta riesgos (cables al exterior, interruptores en mal estado, electrodomésticos en malas condiciones...)

            ‑ Los enchufes e interruptores son accesibles.

            - Los enchufes e interruptores no son accesibles

7) Cuarto de baño completo (aunque sea con ducha)

            ‑ Tiene

            ‑ No tiene

            (Si responde que no, preguntar 7 a. y 7 b.)

7 a.) ¿En que consiste el cuarto de aseo?

            ‑ Tiene sólo WC.

            ‑ Tiene WC. y lavabo

            ‑ Tiene WC, lavabo y bidet.

7 b.) El cuarto de aseo:

            ‑ Está dentro de la vivienda de la persona

            ‑ Está fuera de la vivienda

            ‑ En el mismo piso

            ‑ En otro piso

8) Condiciones del cuarto de baño a del aseo.

            ‑ Se encuentra situado en otro piso

            ‑ Es accesible en todo sus elementos

            ‑ No es accesible en alguno (señalar bañera, ducha, bidet, puerta...).

          ‑ Es inseguro y precisa instalación de ayudas técnicas (señalar: asideros, barras, grifos especiales...)

9) Condiciones de la cocina.

            ‑ Se encuentra situada en otro piso

            ‑ Es accesible en todos sus elementos

         ‑ No es accesible en algunos (señalar armarios, cocina, electrodomésticos, etc.)

         ‑ Precisa instalaciones especiales (señalar: asideros, barras, grifos, etc.)

10) Condiciones del dormitorio.

            ‑ La cama es apropiada a las dificultades de la persona.

            ‑ La cama no es adecuada.

            ‑ Precisa instalación de ayudas para levantarse o acostarse.

11) Suelo de la vivienda.

            ‑ No presenta dificultades para la deambulación.

         ‑ Presenta riesgos de accidentes. (Señalar cuáles: es deslizante, tiene resaltes, escalones, desniveles....)

            ‑ Existen alfombras o enseres que ofrecen riesgos

          ‑ Precisa instalaciones de asideros o barras para la deambulación. (Señalar dónde: pasillos, salón, dormitorio....)

12) Iluminación.

            ‑ Toda la casa está perfectamente iluminada.

          ‑ Escasa iluminación en algunos lugares. (Señalar cuáles: pasillos, recodos, cuarto de baño....)

13) Sólo para las personas que precisan silla de ruedas:

          ‑ El tamaño de las puertas es adecuado y la deambulación por toda la casa posible.

            ‑ Insuficiente espacio en puertas para la silla.

          ‑ Imposibilidad de manejo en cuarto de baño o dormitorio, por ser el espacio reducido.

            ‑ Imposibilidad de deambulación por pasillos.

         ‑ Imposibilidad de acceso a una parte de la casa por tramos de escaleras.

14) Sólo para quienes presentan discapacidades sensoriales:

            a) Sordera. Valorar:

                        ‑ Posibilidad de instalar teléfono para sordos

                    ‑ Conveniencia de instalar una luz que se encienda con el timbre de la puerta.

            b) Dificultades de visión o ceguera. Valorar:

                        ‑ Conveniencia de instalar iluminación especial

                   ‑ Posibilidad de instalar un atril con lupa de lectura o monitor ampliador.

15) Sólo cuando se han detectado problemas de accesibilidad.

          ‑ Los problemas de accesibilidad pueden ser resueltos con reparaciones, adaptaciones o instalaciones especiales.

            ‑ Imposibilidad de facilitar el acceso mediante adaptaciones.

II. ACCESIBILIDAD A LA VIVIENDA.

16) Altura de la vivienda.

            ‑ Vive en planta baja

            ‑ Vive en piso alto con ascensor

            ‑ Vive en piso alto y carece de ascensor

17) Portal de la vivienda.

          ‑ Totalmente accesible hasta el ascensor o hasta la puerta de entrada de la casa

          ‑ Se han detectado barreras (Señalar: escalones, desniveles, carencia de barandillas...)

            ‑ Escasa iluminación.

18) Sólo cuando se han detectado problemas de accesibilidad:

        ‑ Los problemas de accesibilidad pueden ser resueltos con reparaciones, adaptaciones o instalaciones especiales

            ‑ Imposibilidad de facilitar el acceso mediante adaptaciones.

III. ENTORNO DE LA VIVIENDA.

19) Ubicación de la vivienda.

          ‑ Está situada cerca de los lugares necesarios para la vida diaria (tiendas, parques, iglesia, centro de salud, etc.)

            ‑ Es una vivienda aislada.

20) Accesibilidad del entorno próximo.

          ‑ La calle en la que está la vivienda es accesible (aceras suficientes, sin desniveles, asfalto bien conservado, etc.)

          ‑ La calle es de difícil tránsito para la persona (en cuesta, aceras estrechas, coches obstruyendo el paso, mal estado de la calzada, etc.)

21) Distancia con respecto a los allegados.

         ‑ Algún familiar o persona allegada* vive en la misma casa, aunque en otro piso.

         ‑ Vive cerca algún familiar próximo o persona allegada (menos de media hora de distancia)

            ‑ Toda la familia vive a más de media hora de distancia.

(*) Por persona allegada se entiende aquí alguien que mantiene estrecha relación con la persona que, en caso de necesidad, ayudaría a la misma.